Leishmaniose

Ätiologie

Leishmanien sind obligat intrazellulär parasitierende Protozoen. Sie vermehren sich im Säugetierwirt hauptsächlich in Makrophagen und durchlaufen während ihrer Entwicklung einen Wirtswechsel zwischen einem Insekten- und einem Wirbeltierwirt. Weltweit existieren verschiedene Leishmanienarten. Der Erreger der Leishmaniose des Hundes in den Anrainergebieten des Mittelmeers ist Leishmania infantum, die Überträger sind Sandmücken. 

Epidemiologie

Leishmania infantum wird durch Sandmücken (Gattungen Phlebotomus oder Lutzomyia) übertragen. Die Aktivität der Sandmücken ist in der Regel auf die Dämmerungs- und Nachtstunden beschränkt. Die Infektionsrate bei Hunden korreliert mit der der lokalen Sandmückenpopulation. Sie kann, abhängig von der Region, zwischen 3 % und 40 % liegen. Die höheren Infektionsraten werden in der Regel in südlicheren Regionen gefunden (z. B. Griechenland, Türkei), in Italien aber liegen die Infektionsraten in nördlichen Mittelmeerregionen (z. B. Adria) höher als in südlicheren. Selten kann eine Übertragung auch iatrogen (z. B. durch Bluttransfusion) oder direkt von Hund zu Hund (Deckakt, intrauterin) erfolgen. Ein Kontakt zu Sandmücken ist also nicht zwingend erforderlich.

Pathogenese

Sandmücken infizieren sich über aufgenommenes Blut ihrer Wirte (z. B. Mensch, Hund, Ratte, etc.). Mit dem Blutmahl werden nicht begeißelte und somit unbewegliche, rundliche Amastigoten der Leishmanien (Durchmesser 2 – 5 µm) aufgenommen, die sich im Darm der Sandmücke vermehren und zu begeißelten und beweglichen Promastigoten (Länge 15 – 25 µm) umformen. Nach fünf bis zehn Tagen haben sich die Leishmanien im Mückendarm soweit vermehrt, dass sie den Darm bis hin zum Kropf anfüllen. Diese Obstruktion bewirkt beim nächsten Stich das Regurgitieren des Kropfinhaltes, wodurch die Übertragung der Parasiten auf einen neuen Wirt erfolgen kann. In der Haut des neuen Wirtes werden sie von dendritischen Zellen und Makrophagen mittels Phagozytose aufgenommen. Im Phagolysosom der Zellen erfolgt die Umwandlung der Leishmanien in das amastigote Stadium. Nach ihrer Vermehrung zerstören die Parasiten die Zelle und werden freigesetzt, woraufhin sie neuerlich Makrophagen befallen können. Abhängig von der Abwehrlage des Wirtes verläuft die weitere Entwicklung der Infektion entweder subklinisch oder mit mehr oder weniger ausgeprägten klinischen Veränderungen. Reagieren Tiere auf die Infektion vor allem mit einer zellvermittelten Immunantwort, gefördert durch Th1Zellen, entwickeln sie meist keine Veränderungen. Überwiegt hingegen eine Antikörpervermittelte Immunantwort (unterhalten durch Th2Zellen), werden die trotz Anheftung der Antikörper an die Leishmanien noch infektiösen Erreger wiederum von Makrophagen aufgenommen. Hauptsächlich finden sich Leihmanien in Lymphknoten, Knochenmark, Milz und Leber. Mit zunehmender Dauer der Infektion und der stärker werdenden Antikörperproduktion entstehen zirkulierende Antigen-Antikörper-Komplexe, die durch Ablagerung in der Niere eine Glomerulonephritis verursachen und letztendlich zum Tod führen können. Ablagerungen von Immunkomplexen können auch zu Vaskulitis, Uveitis und seltener Polyarthritis führen. Neben dieser indirekten Schädigung durch Immunkomplexe kann die Vermehrung der Leishmanien auch direkte Schäden verursachen, wie z. B. Hautveränderungen und, bei Vermehrung im Knochenmark, Myelosuppression. Die Inkubationszeit ist sehr unterschiedlich und kann zwischen mehreren Monaten und mehreren Jahren betragen.

Klinik

Leishmanien können verschiedene Organsysteme des Körpers befallen. Viele erkrankte Tiere zeigen Veränderungen der Haut: Dermatitis mit Haarverlust und Schuppenbildung, Hautulzerationen über Knochenvorsprüngen. An der Schwanzspitze und an den Ohren: eine durch Immunkomplexe hervorgerufene Vaskulitis ist zusammen mit der direkten Schädigung durch Leishmanien Ursache für diese Veränderungen. Generalisierte Hautdegeneration mit Pustelbildung im Bereich des Körperstammes. Die Pusteln sind mit einer nichteitrigen Flüssigkeit und einigen Parasiten gefüllt. Zudem können sich Krallenveränderungen mit Bildung langer, weicher und deformierter Krallen, Nagelbettentzündungen und Pigmentverlust im Nasen-Maulbereich ausbilden. Neben den beschriebenen Hautläsionen und unspezifischen klinischen Veränderungen (z. B. Abmagerung, Fieber) sind häufig auch innere Organe betroffen, vor allem Nieren (Glomerulonephritis) und Knochenmark (Myelosuppression). 

Diagnose

Das Blutbild zeigt nur wenige Veränderungen, die Rückschlüsse auf die Infektion erlauben. Typisch ist eine Hyperproteinämie mit Hypergammaglobulinämie. Bei Glomerulonephritis tritt eine Proteinurie mit nachfolgender Hypalbuminämie auf. Der direkte Nachweis der Leishmanien kann auch mittels zytologischer oder histologischer Untersuchungen erfolgen. Zellen der Haut (Abklatschpräparat ulzerativer Veränderungen), des Knochenmarks, der Lymphknoten oder werden dabei mikroskopisch untersucht, um die intrazellulären Leishmanien zu identifizieren. Für den indirekten Nachweis der Infektion wird die Bestimmung von Antikörpern mittels Immunfluoreszenz-Test (IFAT) oder ELISA verwendet. Die Ergebnisse dieser Antikörperbestimmungen sind sehr vorsichtig zu interpretieren. Falschnegative Ergebnisse können bei frisch infizierten Tieren, welche noch keine Antikörper entwickelt haben, auftreten. Zudem ist zu berücksichtigen, dass auch Hunde, die mit Hilfe der zellulären Immunantwort die Infektion kontrollieren, klinisch unauffällig bleiben und oftmals keine nachweisbaren Antikörper zeigen. Auch kann bei bis zu 30 % der klinisch erkrankten Hunde der Antikörpernachweis falsch negativ ausfallen. Vor allem die PCR sollte für den direkten Nachweis des Erregers eingesetzt werden. Studien zeigen eine hohe Sensitivität und Spezifität. Als Standard der Diagnose gilt die PCR aus Knochenmark. Doch auch bei dieser Methode werden nicht alle Tiere erkannt. Andere Materialien, wie Lymphknotenaspirate, Aspirate aus Hautveränderungen und Konjunktivalabstriche (beidseitig) können ebenso für die PCR verwendet werden; die PCR hieraus ist jedoch weniger sensitiv. Blut eignet sich am wenigsten für die PCR (niedrigste Sensitivität).

Behandlung

Keines der verwendeten Medikamente eliminiert den Erreger. Bewährt hat sich die Therapie bestehend aus der Kombination Allopurinol und N-Methylglucamin-Antimonat oder Miltoforan. 

Prophylaxe

Da die Leishmaniose in Regionen vorkommt, in denen Sandmücken endemisch sind, ist die Vermeidung von Vektorkontakt essentiell.

  • Falls möglich, sollten Hunde nicht in die für Leishmaniose endemischen Gebiete, auch nicht für Urlaubsreisenverbracht werden. Ein unkontrolliertes Verbringen und Importieren von Tieren ist nicht sinnvoll.
  • Reisebegleitende Hunde sollten mit gegen Sandmü- cken wirkenden Medikamenten prophylaktisch versorgt werden.
  • An Urlaubsorten in endemischen Gebieten sollten Hunde während der Nacht nicht im Freien untergebracht werden. Um die Sandmücken-Exposition zu minimieren, sollten Fenster und Türen mit feinmaschiger Moskitogaze (< 4 mm Maschenweite) bespannt sein.
  • Für die Immunprophylaxe stehen derzeit zwei Impfstoffe zur Verfügung. Ein Impfstoff basiert auf sezernierten Proteinen von Leishmania infantum und ist mit gereinigtem Extrakt von Quillaja saponaria adjuvantiert. Der andere Impfstoff enthält rekombinantes Protein Q von Leishmania infantum MON-1. Die Impfung führt zu einer zellvermittelten Immunität, die sich dadurch äußert, dass zusätzlich die Bildung von spezifischen IgG2-Antikörpern angeregt wird, die gegen durch Leishmania infantum sezernierte Proteine gerichtet sind, die leishmanizide Aktivität von Makrophagen gesteigert wird, eine T-Zell-Proliferation induziert wird,  eine aktive T-Zell-vermittelte Immunantwort induziert wird, die gegen Leishmanien-spezifische Antigene gerichtet ist. Daten zur Wirksamkeit haben gezeigt, dass das Risiko (Wahrscheinlichkeitsquotient), eine aktive Infektion und eine klinische Erkrankung zu entwickeln, für einen geimpften Hund geringer ist als für einen nicht geimpften Hund. Sollte es nicht möglich sein, eine Verbringung von Hunden in endemische Gebiete zu verhindern, ist eine Impfung angezeigt. Nur seronegative Hunde sollen geimpft werden.

Grundimmunisierung

Es sind in Deutschland Impfstoffe gegen Leishmania infantum für Hunde zugelassen. Eine Impfindikation ist aber nur für Hunde gegeben, die in endemischen Regionen leben und ggf. für Hunde, die in solche Regionen verbracht werden sollen. Durch die Immunisierung ist das Risiko, nach Exposition klinische Symptome zu entwickeln, reduziert. Eine optimale Sandmückenprophylaxe ist auch bei geimpften Tieren unverzichtbar. 

Für den rekombinanten Impfstoff besteht die Grundimmunisierung aus einer Injektion ab einem Alter von 6 Monaten. Für den anderen Impfstoff ist eine dreimalige Grundimmunisierung ab einem Alter von 6 Monaten vorgesehen, wobei die zweite Injektion 3 Wochen später und die dritte Injektion weitere 3 Wochen nach der 2. Injektion zu verabreichen ist.

Wiederholungsimpfung

Eine Wiederholungsimpfung sollte nach einem Jahr und danach jährlich verabreicht werden. Beginn der Immunität: vier Wochen nach der Grundimmunisierung; Dauer der Immunität: ein Jahr nach der letzten Impfung. Nach der Impfung entstehen Antikörper gegen Leishmanien, die in Immunfluoreszenz-Antikörper-Tests (IFAT) nachweisbar sind. Zumindest im Fall des Impfstoffes, der auf sezernierten Proteinen basiert, können Impfund Infektions-Antikörper nur durch spezielle serologische Untersuchungsmethoden unterschieden werden. In einigen Ländern (z. B. Spanien) ist das Medikament Domperidon (LeishGuard®) zur Prophylaxe einer Leishmaniose zugelassen. Es ist in Deutschland über die internationale Apotheke erhältlich.

Dieser Test basiert maßgeblich auf der Leitlinie zur Impfung von Kleintieren, 4. Auflage, Stand 03.03.2017